卫健委指南解读 |《感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南》

根据世界卫生组织报告显示，在全球导致死亡的十大感染性疾病中，有两种是病毒性肝炎：一种是大家熟知的乙肝，即乙型病毒性肝炎，另一种是绝大多数国民并不熟悉的丙型病毒性肝炎（简称丙肝）。由中国医科大学附属第一医院、国家卫生计生委临床检验中心组织，尚红、李金明、郭晓临、代娣、程仕彤共同起草发布的《感染性疾病相关个体化医学分子检测指南》^【1】为临床感染性疾病患者个体化治疗，合理使用不同的分子检测技术提供了方向。
 

1.丙肝的“狡兔三窟”
丙肝为RNA病毒，异质性较高，患者体内一般以序列差异较小的多种变异株且其中一种变异株为优势株的形式存在，即准种。不同患者的同一亚型HCV病毒会以不同变异株为优势菌种存在，同时患者体内某一亚型HCV存在多种HCV变异株，患者体内的HCV病毒随着时间的推移不断产生新的变异株。丙肝病毒侵入体内的时候，人体不一定产生或马上产生抗丙肝病毒的抗体，丙肝病毒不仅喜欢肝细胞，还常常在肝细胞以外的区域定居，此外丙肝病毒的变异能力也十分强大，经常能躲过人体免疫细胞的攻击。

2.面对丙肝的精准检测
纵然丙肝病毒狡猾，他也难免留下些蛛丝马迹，丙肝RNA（HCV-RNA）就是确凿证据，作为丙肝的遗传物质，只要有丙肝病毒存在，就有HCV-RNA的痕迹，所以我们可以通过他来迅速发现丙肝病毒。丙肝抗体阳性与乙肝抗体阳性不同，丙肝抗体阳性并不是代表获得了免疫力，因此以往感染过丙肝之后痊愈的及现在仍有丙肝病毒感染的病人，其抗体一般都呈现阳性。所以，病人需要进一步做丙肝RNA检查，如阳性则可以确诊。近年来，针对HCV生活周期中病毒蛋白靶向特异性治疗的许多小分子化合物研究进展非常迅速，这些药物被统一命名为直接作用抗病毒药物（DDAs）。各临床指南中不同的DAAs治疗方案需要根据患者感染病毒的基因型甚至基因亚型，以及患者肝纤维化程度、肝硬化状态来确定治疗的药物选择和确定疗程。
 

最新的丙肝分型图^【2】

3.Sanger测序法
Sanger测序法是分子诊断的金标准，是丙肝精准分型最有可靠的方法。Sanger测序首先通过相对保守区域的兼并性引物PCR扩增出HCV部分片段，然后进行测序获得目标片段碱基序列，最后将序列与已知基因型数据库比对，找到与扩增目标序列最为接近的型别，能够精准检测出所有型别。而PCR探针法或杂交法根据已知HCV型别设计出2至多个探针，识别待测样本，不能分出所有HCV基因型，往往由于准种原因同时存在分型错误或分不出的可能性。

目前己确认的耐药相关突变位点主要有：①NS3/4A靶点相关 ②NS5A靶点相关 ③NS5B靶点相关。如果HCV RNA达到低于检测水平后重新增高或者较最低水平上升1个数量级，我们可以通过对HCV NS5A区氨基酸24-93位点进行测序，从而精确检测HCV对NS5A抑制剂的耐药性。

4.丙肝并非难治
未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续上升，丙肝对患者造成极大的生命健康威胁，已成为严重的社会和公共卫生问题。虽然针对所有基因型的泛基因型DAAs药物已获得美国FDA批准，但在接受DAAs药物治疗HCV前同样推荐应该进行丙肝分型检测。

虽然丙肝难防，却并非难治，正所谓“兵来将挡，水来土掩”，针对丙肝，我们已经有较为成熟的药物，治愈率远远高于乙肝。在我国保守估计，接受正规治疗的丙肝患者中，有80%以上的病人能够完全治愈，而且复发率低。因此HCV治疗中，需在用药前、用药过程中合理使用不同的个体化分子检测，以期达到治疗效果的优化。在检测时间方面，指南明确指出应在HCV慢性感染着治疗前，检测HCV RNA基因型以预测治疗效果，并确定治疗方案。

参考文献：

【1】尚红, 李金明, 郭晓临等. 感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南. 2017.

【2】Smith D B, Bukh J, Kuiken C, et al. Expanded classification of hepatitis C virus into 7 genotypes and 67 subtypes: Updated criteria and genotype assignment web resource[M]. 2014.

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乙肝病毒耐药和分型检测（Sanger测序法）

 

• 检测常见的YMDD突变M204V/I，也可以同时获得RT逆转录区的其他多个耐药突变位点，包括有文献支持的A181V/T，N236T，I169T，L180M，T184A/G/S/I/L/F，S202G/I，M250V/L/I，V173L，A194T，对未知耐药位点和发生变异的病毒有很好的临床和科研参考价值
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• 国内唯一获得CFDA的Sanger测序法的乙肝耐药分析检测
• CFDA注册证：国食药监械（准）字2014第3401444号